Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský eviduje porušenia ústavného práva na inú právnu ochranu pri schvaľovaní úhrady lieku Všeobecnou zdravotnou poisťovňou. Informovala o tom Kancelária verejného ochrancu práv (KVOP) s tým, že už aj predchádzajúci ombudsmani zaznamenali pri svojej činnosti niekoľko podnetov, ktoré smerovali proti zdravotných poisťovniam.
Najviac podnetov
V rámci nich dospeli k záveru, že došlo k porušeniu základného práva na inú právnu ochranu, ktoré vyplýva z ústavy. Predmetom bolo rozhodovanie zdravotných poisťovní v rôznych veciach, ako napríklad úhrada kúpeľnej starostlivosti, úhrada spoluúčasti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť či úhrada doplatku za zdravotnícku pomôcku.
Dolinkovú kritizuje bývalé vedenie VšZP, namiesto riešenia problémov urobila čistky
„Najviac podnetov sa však týkalo postupu Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) pri schvaľovaní úhrady lieku v takzvaných osobitných prípadoch. V praxi išlo o lieky v režime osobitnej úhrady, t. j. namiesto úhrady lieku v štandardnom režime. V týchto prípadoch boli žiadosti pacientov zamietnuté,“ vysvetlila kancelária.
Nelogický argument
Ombudsman skonštatoval, že argument neuhradenia lieku bol nelogický. V jednom z preskúmavaných podnetov požiadal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v mene poistenca o úhradu lieky Keytruda.
Dolinková vyhlásila výberové konanie na šéfa Všeobecnej zdravotnej poisťovne, od záujemcov žiada ekonomický projekt
„Strohé konštatovanie, že liek je registrovaný a uvedený v platnom zozname kategorizovaných liekov, pričom terapeutická indikácia nie je uvedená v časti B zoznamu ‚Indikačné obmedzenia‘, ktorým VšZP odôvodnila neschválenie úhrady, nepovažoval verejný ochranca práv za postačujúce,“ informovala KVOP a vysvetlila, že táto skutočnosť ani nemôže byť logickým argumentom neuhradenia lieku podľa uvedeného ustanovenia, pretože ako taká predstavuje právny predpoklad rozhodovania o žiadosti v režime osobitnej úhrady, namiesto úhrady lieku v štandardnom režime.
Rozhodnutie musí byť riadne odôvodnené
Ombudsman sa stretol aj s ďalším podobným prípadom, keď dôvodom na nesúhlas VšZP s preplatením lieku Spinraza bolo to, že právny nárok na úhradu lieku nevznikol pre nesplnenie indikačného obmedzenia.
„Pritom práve pre nesplnenie indikačného obmedzenia poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žiadal o schválenie úhrady lieku,“ vysvetlil ombudsman, ktorý problém s odôvodnením zaznamenal aj v roku 2023 v prípade podávateľky, ktorej diagnostikovali karcinóm.
ÚDZS upozornil na neštandardný proces v súvislosti so zmenami vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni
Verejný ochranca práv vyhlásil, že rešpektuje, že nie je možné vždy vyhovieť všetkým žiadostiam o úhradu, a že zdravotná poisťovňa musí vziať do úvahy aj svoje finančné možnosti. Rozhodnutie je však potrebné riadne odôvodniť.
Vylúčenie ľubovôle
„Ak však pacient zažiada poisťovňu o preplatenie lieku, poisťovňa musí dodržiavať formálne a materiálne aspekty konania o žiadosti. Poisťovňa rozhoduje o právach a povinnostiach poistenca. Tie spočívajú v určení, či poistencovi bude z prostriedkov verejného zdravotného poistenia poskytnutá ním požadovaná úhrada,“ vysvetlila KVOP s tým, že skutočnosť, že na osobitnú úhradu neexistuje právny nárok, ešte viac umocňuje požiadavku riadneho a presvedčivého odôvodnenia výsledku posudzovania žiadosti.
Čakanie na operáciu malo mať od januára svoj strop, v pesimistickom scenári by to poisťovne stálo cez 180 miliónov eur ročne
Ombudsman je názoru, že pacient musí vedieť, prečo mu poisťovňa neschválila liek. „Je to nesmierne dôležité aj s prihliadnutím na to, že často ide o poslednú možnosť pacientov dostať sa k dostupnej liečbe, ktorá im môže zlepšiť kvalitu života, či dokonca život zachrániť. O to dôležitejšie však je, aby odôvodnenie rozptýlilo všetky pochybnosti o riadnom posúdení každej takejto žiadosti a vylúčilo ľubovôľu pri rozhodovaní,“ dodal ombudsman.
Odporúčanie pre ministerstvo
O tomto probléme v pondelok 29. januára rokovala aj Rada vlády pre ľudské práva. Dobrovodský predložil právnu analýzu problematiky, ako aj návrh uznesenia.
Farmaceuti predstavili možné riešenie na zvýšenie dostupnosti liekov, v súčasnosti ich chýba stále viac
Návrh schválili a odporučili Ministerstvu zdravotníctva SR zabezpečiť, aby VšZP pri rozhodovaní o právach poistenca dbala na dodržiavanie zákonných požiadaviek, nerešpektovanie ktorých môže mať za následok aj porušenie základných práv a slobôd poistencov. Uplatňovanie zmien v postupoch VšZP má Dobrovodský v pláne aj naďalej sledovať a vyhodnocovať.
