Poistenci majú právo vedieť, prečo im zdravotná poisťovňa povedala nie. Upozornil na to verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský. Ten sa okrem systémových otázok v oblasti zdravotnej starostlivosti zaoberal aj individuálnym podnetom, ktorý sa týka rozhodnutia zdravotnej poisťovne.
Podávateľka namietala zamietnutie jej žiadosti o poskytnutie príspevku na úhradu stomatologickej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom. Zdravotná poisťovňa zamietla jej žiadosť o príspevok bez riadneho odôvodnenia. Z odpovede poisťovne totiž nebolo jasné, prečo jej príspevok neposkytli, a teda ktoré z podmienok nesplnila.
Stanovisko poisťovne a chýbajúce odôvodnenie
Ombudsman upozornil, že zo zákona je umožnené, aby zdravotné poisťovne poskytovali príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej aj nezmluvným poskytovateľom. Môže sa tak udiať v prípade, že žiadosť o príspevok spĺňa kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa, a s poskytnutím príspevku zdravotná poisťovňa súhlasila pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
VšZP ponúka príspevok na monitor dychu pre dojčatá, na bábätko môžete dostať až 50 eur
Zdravotná poisťovňa v písomnom stanovisku ombudsmanovi uviedla, že podávateľka nesplnila viacero podmienok, najmä podmienku predchádzajúceho súhlasu poisťovne s úhradou zdravotnej starostlivosti. „Samotné rozhodnutie namietané podávateľkou však neobsahovalo žiadne konkrétne úvahy, aplikáciu zverejnených kritérií na posudzovaný prípad ani vysvetlenie, ktoré podmienky a akým spôsobom neboli splnené.“ vysvetlil verejný ochranca práv.
Návrh opatrení a reakcia poisťovne
Dobrovodský v tejto súvislosti konštatoval porušenie základného práva podávateľky na súdnu a inú právnu ochranu, pričom zdôraznil, že poistenec má právo vedieť, prečo mu bola žiadosť zamietnutá, a musí byť schopný rozhodnutie preskúmať a brániť sa voči nemu.
Zaočkovanosť proti HPV vírusu rastie, VšZP hlási pokles výskytu rakoviny krčka maternice
Ombudsman tak zdravotnej poisťovni navrhol prijať opatrenia, ktoré by do budúcna zabezpečili rešpektovanie základných zásad správneho konania a princípov dobrej verejnej správy pri posudzovaní obdobných žiadostí poistencov. Zdravotná poisťovňa sa vyjadrila, že stále považuje za postačujúce, ak jej rozhodnutie obsahuje len výpočet zákonných podmienok a vyjadrenie, že na priznanie nároku na úhradu zdravotnej starostlivosti je potrebné ich kumulatívne splnenie. Ako však uviedla v závere stanoviska, do budúcna zaujme individuálnejší prístup s cieľom poskytovať poistencom adresnejšie odôvodnenie.
