BRATISLAVA 27. júna (WEBNOVINY) – V júni 1972 na Urologickej klinike LFUK v Bratislave Vladimír Zvara so svojimi spolupracovníkmi vykonal prvú úspešnú transplantáciu obličky na Slovensku. Ako vyzerá súčasná situácia v tejto oblasti na Slovensku povedal v rozhovore pre Webnoviny.sk prednosta Urologickej kliniky FNsP Bratislava – Kramáre Ján Breza.
Od prvej transplantácie obličky od mŕtveho darcu ubehlo už 40 rokov. Čo sa odvtedy zmenilo?
Zmenilo sa všeličo. Čo zostalo nezmenené, je len technika transplantácie obličky. Je to takzvaná heterotopická transplantácia, kde sa transportovaná oblička vkladá do panvy príjemcu.
Cievy obličky sa prišívajú na panvové cievy príjemcu a rekonštruujú sa močové cesty. Toto je technika, ktorú popísal v 50. rokoch francúzsky urológ René Kuss. Tá sa zmenila minimálne, každé pracovisko si to adaptovalo podľa svojich vlastných podmienok. Čo sa zásadne zmenilo, je imunosupresia, teda látky, ktoré umožňujú prežívanie transplantovanej obličky. Okrem prípadov jednovajcových dvojčiat sa bielkovina transplantovanej obličky od bielkoviny príjemcu principiálne líši. Hoci my sa snažíme nájsť pomocou transplantačných antigénov vždy dvojicu čo najbližšiu. Telo príjemcu sa snaží odvrhnúť transplantovanú obličku a aby k tomu nedošlo, tak sa používajú imunosupresíva, teda látky, ktoré bránia odvrhnutiu, teda rejekčnej reakcie zo strany organizmu príjemcu. Voľakedy sme používali veľmi nešpecifické látky, ktoré mali množstvo vedľajších účinkov. V súčasnosti používame stále síce nešpecifickú, ale podstatne lepšiu imunosupresiu. Tá je momentálne taká účinná, že umožňuje vyše 90 percentám transplantovaných obličiek prežiť funkčne jeden rok po operácii.
Koľko priemerne prežije pacient s transplantovanou obličkou?
Je to veľmi individuálne. Závisí to od intenzity rejekčnej reakcie, teda intenzity bránenia sa príjemcu proti cudzej bielkovine. Moderná účinná imunosupresia tieto výsledky podstatne zlepšuje. Nie sú výnimkou prežitia transplantovanej a fungujúcej obličky viac ako 20 rokov. Aj my máme takých pacientov, ktorí žijú s transplantovanou obličkou viac ako 20 rokov. Ten, čo žije najdlhšie, je teraz 27. rok po transplantácii. Transplantujú sa obličky od mŕtvych darcov, tých je väčšina a od žijúcich, obvykle geneticky príbuzných darcov. Výsledky transplantácií od geneticky príbuzných darcov sú lepšie v dôsledku tkanivovej príbuznosti medzi darcom a príjemcom. Takže odvrhovacia reakcia je menej intenzívna a tieto obličky prežívajú dlhšie.
Počet transplantácií od mŕtvych darcov je u nás viac než od tých žijúcich. Prečo je to tak? Čoho sa príbuzní pacientov boja, keď riziká pre nich sú minimálne?
Asi máte pravdu, frekvencia komplikácií po odbere obličky je asi 0,1 percenta. Pacientom, ktorí darujú obličku pre transplantačné účely, naozaj riziká nehrozia. Podrobujú sa kompletnému, veľmi precíznemu a systematickému vyšetreniu. Ak by existovala nejaká asymetria medzi ich obličkami v zmysle poruchy funkcie, ponecháva sa im tá lepšia oblička.
Vždy, keď sa s nimi rozprávam, zo žartu im poviem, že im dávam záruku na to, že s tou jednou obličkou, ktorá im ostáva, budú žiť ešte 50 rokov plnohodnotný život bez akýchkoľvek reštrikcií v strave, príjme tekutín, vo fyzickej aktivite, všetko je v normále. Poznáme prípady ľudí, ktorí sa narodili len s jednou obličkou a tá druhá im jednoducho chýba, celý život o tom nevedia a žijú si normálne. Máme stovky pacientov, ktorí žijú po odobratí obličky pre nádor a takisto žijú normálny život. Darovanie obličky je teda istý ekvivalent týchto situácií, darca žije bez jednej obličky normálny život.
Benefit, ktorý transplantácia prinesie pre príjemcu, je podstatne väčší ako prípadná ujma pre darcu po každej stránke. Transplantácia obličiek prináša v porovnaní s inými metódami liečby chronického zlyhania obličiek výhody medicínske, spoločenské, umožňuje normálnu rehabilitáciu pracovnú, rodinnú, sexuálnu a navyše je podstatne lacnejšia ako napríklad dialýza. Prvý rok po transplantácii sa náklady na transplantáciu obličky pohybujú na úrovni asi 50 percent nákladov potrebných na ročnú liečbu pacienta hemodialýzou. A v ďalších rokoch je to percento ešte nižšie.
Žijúci darcovia o tom buď nevedia alebo sa boja. Možno je to čiastočne naša chyba, že osveta je nedostatočne agresívna. Každý pacient, ktorý je liečený pre zlyhanie obličiek, by mal vedieť, že je možné aj toto riešenie. Mal by prediskutovať so svojimi príbuznými ich prípadnú ochotu alebo neochotu obličku darovať. Ja zvyknem predstavovať dvojicu sestier. Sú to krásne ženy medzi 20 a 30 rokov, z ktorých staršia darovala obličku mladšej. Napriek tomu, že nie sú dvojičky, sú geneticky identické ako keby nimi boli. Tá mladšia teraz nádherne žije s obličkou svojej vlastnej sestry, je tehotná, má pekné veľké bruško a ja budem o chvíľu krstný otec.
V našich podmienkach je frekvencia príbuzenských transplantácií okolo štyroch percent, čo je strašne málo. Sú krajiny, kde je frekvencia 50-percentná, napríklad Spojené štáty americké. Sú tiež krajiny, kde iná ako príbuzenská transplantácia z náboženských dôvodov nie je možná.
Koľko musí pacient čakať na obličku od mŕtveho darcu?
Je to veľmi individuálne. Momentálne na transplantáciu od mŕtveho darcu čaká na Slovensku okolo 400 pacientov. Poslední traja, ktorým sme transplantovali obličku, čakali jeden až dva roky, teda krátko. Máme pacientov, ktorí čakajú osem alebo desať rokov. Dialýza je skvelá metóda, ktorá umožní pacientovi prežiť, ale nesie so sebou také nepríjemnosti a komplikácie, ktoré favorizujú transplantáciu obličky.
Koľko musí pacient doplatiť za transplantáciu obličky?
Ani halier. Práve naopak, pre transplantácie obličiek platí kategorická požiadavka, že to nie je operácia, za ktorú sa platí. Keby som sa ja alebo niektorý z kolegov dozvedel, že niektorý pacient chce zaplatiť nejakému žijúcemu darcovi peniaze, okamžite s ním skončíme komunikáciu na túto
Koľko pacientov na Slovensku podstúpilo transplantáciu obličky od tej prvej spred 40 rokov?
Na našom pracovisku sme transplantovali za 40 rokov 1130 obličiek, z nich je 63 obličiek od žijúcich darcov. Transplantológia, urológia, ale aj ostatné medicínske disciplíny už nie sú záležitosťou jedného človeka, polyhistora, ktorý vie všetko. Naopak, je to tímová práca. Práca veľmi tvrdá, cieľavedomá, systematická. Keď chceme niečo dosiahnuť, musíme spolupracovať. Jednak v rámci kliniky ako takej, jednak so svojimi spolupracovníkmi v iných disciplínach – neurológia, anestéziológia, patológia alebo imunológia. Ja mám jedno životné šťastie, že mám na klinike tím nesmierne dobrých spolupracovníkov. Šikovných, múdrych, ochotných sa obetovať, ochotných pracovať a to sa týka nielen lekárov, ale aj sestier. Sú to vzdelané sestry, ktoré vykonávajú túto ťažkú prácu niekedy aj na úkor vlastných rodín, keď treba. Im patrí úprimná vďaka za to, čo všetko robia v situácii, keď je ich a naša práca úplne podhodnotená po každej stránke, aj spoločenskej a hlavne po stránke ekonomickej.
Aký je postup, pri ktorom sa dostane oblička od mŕtveho darcu k pacientovi, ktorý ju potrebuje?
Pri mŕtvych darcoch je situácia opačná ako pri transfúzii krvi. Pri transfúzii krvi máte krvnú banku a v nej máte pripravených povedzme 100 konzerv, z ktorých sa vyberá tá potrebná pre konkrétneho pacienta. V prípade čakania na transplantáciu obličky je to naopak. Je súbor pacientov, ktorí čakajú na jednu obličku.
Tí pacienti sú zaradení do čakacej listiny a sú kompletne vyšetrení. V prípade, že sa nájde vhodný darca, obvykle taký pacient, ktorý utrpel napríklad nejaký so životom nezlučiteľný úraz mozgu, tak v tom prípade sa od tohto darcu odoberá krv, slezina, lymfatické uzliny, ktoré sa potom typizujú, vyšetruje sa krvná skupina a transplantačné antigény a porovnávajú sa s údajmi od skupiny čakateľov. Počítač potom vyberie vhodnú dvojicu darca – príjemca. Kritériá sú striktne medicínske. Samozrejme, pacient prichádza do úvahy ako darca až po zlyhaní všetkých možností liečby.
Takýmto pacientom sa venuje maximálna pozornosť v snahe zachrániť ich život. Ale keď sa ich stav prevalí do štádia, že záchrana života nie je možná, tak sa stávajú možnými darcami orgánov s tým, že majú mŕtvy mozog. Mozgová smrť je koncept, ktorý aj po stránke náboženskej aj po stránke medicínskej je totožný so smrťou indivídua. Sú to pacienti, za ktorých dýcha stroj. Oni sami dýchať nevedia, nemôžu, pretože majú mŕtvy mozog. Dostávajú infúzie, dostávajú všetku liečbu, bije im srdce a za takýchto okolností je možné im odobrať jeden alebo viaceré orgány pre transplantačné účely.
Je to jedna sterilná, delikátna operácia, pri ktorej sa vyberajú z jedného darcu dve obličky, pečeň, srdce, pľúca, niekedy kosti, niekedy cievy. Všetko sa použije na záchranu života iných, trpiacich pacientov. Veľký pápež Ján Pavol II., ktorý sa zúčastnil Svetového transplantačného kongresu v Ríme, symbolicky požehnal transplantáciám orgánov ako operáciám, ktoré zachraňujú život iným, trpiacim pacientom za cenu odobratia obličiek od človeka mŕtveho. Čiže cirkev uznáva smrť mozgu ako moment, kedy odišiel duch z tela a medicína vie určiť, kedy k tomu došlo na základe precízneho vyšetrenia.
Potom sa zíde komisia, ktorá posúdi všetky aspekty súvisiace s primárnym postihnutím mozgu pacienta, s doterajšou liečbou, všetky výsledky doterajších vyšetrení a v prípade konštatovania mozgovej smrti dá písomný súhlas na odber orgánov. Potom sa orgány odoberajú počas sterilnej operácie za prítomnosti anestéziológa. Obličky sa potom premývajú, ochladzujú a konzervujú konzervačným roztokom, ktorý umožní po odbere konzerváciu a transport do transplantačných centier. Konzervácia môže trvať až 24 hodín, čím získame čas na to, aby sme prípadného príjemcu doviezli do Bratislavy, kompletne ho vyšetrili, ak treba, oddialyzovali a obličku mu transplantovali.
Akým spôsobom žije človek, ktorý čaká na transplantáciu obličky?
Pacienti sú doma, musia dodržiavať isté pravidlá životosprávy, diéty, musia si dávať pozor na príjem tekutín, ale sú to ľudia, ktorí niekedy normálne pracujú, dokonca môžu niektorí počať deti. Nesmú ale odísť z miesta, kde je dialyzačný prístroj. Dvakrát alebo trikrát do týždňa leží päť alebo šesť hodín pripojený na umelú obličku, ktorá mu čistí krv. Je to skvelá metóda, ale nevie vyriešiť komplikácie, ku ktorým vedie chronické zlyhanie obličiek. Tie rieši transplantácia obličiek.
Ako si môžeme naše obličky chrániť pred ochoreniami, ktoré by mohli viesť k ich zlyhaniu?
Neexistuje nejaká špecifická ochrana. Treba viesť normálny zdravý život, zavčasu prísť k lekárovi v prípade prvých varovných príznakov – bolestí, teplôt, krvavého moču a zavčasu podchytiť ochorenie, pri ktorom obličky trpia.