V niektorých situáciách sa môže stať, že potrebujete ošetrenie u lekára, ktorý nemá zmluvu s vašou zdravotnou poisťovňou.
Napríklad, ak sa nachádzate na dovolenke v odľahlej oblasti, kde je najbližší špecialista bez zmluvného vzťahu s vašou poisťovňou, alebo ak preferujete odborníka, ktorý je špecialistom v určitom odbore. Možno máte odporúčanie na konkrétneho lekára, ktorý má vynikajúcu povesť, ale nie je v sieti zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vašej poisťovne.
Je to samozrejme možné a nebudete si to musieť platiť celé sami. Ale zadarmo to tiež nebude. Ako postupovať v takýchto prípadoch?
Treba splniť podmienky
Všetky tri zdravotné poisťovne na Slovensku Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), Dôvera a Union umožňujú preplatenie nákladov za ošetrenie u nezmluvného lekára. Tento proces má však svoje pravidlá a vyžaduje si splnenie určitých podmienok.
Zubný benefit už nemáme. Čaká nás nový?
„Treba ale myslieť na to, že je potrebné schválenie od zdravotnej poisťovne vopred,“ upozorňuje Matej Štepiansky z poisťovne Dôvera.
Hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union Kristína Baluchová zase dodáva, že príspevok sa nevzťahuje na nadštandardné zdravotné výkony. „Príspevok môže byť poskytnutý len pre zdravotnú starostlivosť, na ktorú má poistenec nárok a je hradená z verejného zdravotného poistenia, t.j. iba zdravotnú starostlivosť, ktorú hradíme podľa zákona našim zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.“
Ministerstvo nie je oprávnené vstupovať
Ministerstvo zdravotníctva SR dopĺňa, že problematika zmluvných vzťahov medzi poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zdravotnou poisťovňou je výlučne predmetom vzájomných dohôd týchto dvoch zmluvných strán a zmluva je uzatvorená v zmysle platnej legislatívy.
Zdravotnú poisťovňu môžete zmeniť len raz ročne, AZP varuje pred prepoisťovacímí podvodmi
„Ministerstvo zdravotníctva SR v rámci zákonom stanovených kompetencií nie je oprávnené do týchto zmluvných vzťahov vstupovať,“ upozorňuje rezort.
1. Žiadosť vopred je kľúčová
Predtým, než sa rozhodnete ísť k nezmluvnému lekárovi, je dôležité, aby ste vopred požiadali svoju zdravotnú poisťovňu o schválenie. Každá poisťovňa má na svojej webovej stránke formulár na žiadosť o príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného lekára. Tento formulár musíte vyplniť a zaslať svojej poisťovni, pričom každá si uvádza iný počet dní pred zákrokom, kedy najneskôr žiadosť musí byť podaná. Ak poisťovňa žiadosť schváli, môžete sa nechať ošetriť u vybraného lekára.
2. Schválenie zdravotnou poisťovňou
Po podaní žiadosti zdravotná poisťovňa preskúma váš prípad. Schválenie sa zvyčajne udeľuje v prípade, že ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť alebo ak je ošetrenie u nezmluvného lekára nevyhnutné z dôvodu nedostupnosti adekvátnej starostlivosti v sieti zmluvných poskytovateľov.
Pozor, takmer určite vám žiadosť zamietnu, ak máte dlhy na poistnom! Keď je vaša žiadosť schválená, môžete pokračovať s ošetrením. Každá poisťovňa uvádza inú dobu na prehodnotenie vašej žiadosti, myslite na to včas.
3. Platba u lekára a následné preplatenie nákladov
Po absolvovaní ošetrenia u nezmluvného lekára musíte za poskytnutú starostlivosť zaplatiť priamo lekárovi. Po zaplatení môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. Zdravotná poisťovňa preplatí až 80 percent z celkovej sumy nákladov, pričom zostávajúce náklady hradí pacient. Na preplatenie je potrebné predložiť originály dokladov o zaplatení.
„Príspevok môže byť poskytnutý maximálne vo výške 80 % obvyklej ceny za rovnakú zdravotnú starostlivosť, ktorú podľa zmluvných podmienok, uhrádzame našim zmluvným poskytovateľom v danom čase a mieste,“ uvádza Baluchová zo ZP Union.
Túto obvyklú cenu by ste si vo svojej poisťovni tiež mali overiť vopred, aby ste neboli prekvapení pri vyúčtovaní.
Nárok máte aj na preplatenie liekov, pomôcok či dietetických potravín
Ministerstvo zdravotníctva SR
Podľa § 88 odsekov 1 až 3 zákona č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín predpísaných nezmluvným poskytovateľom, ak sú splnené kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa a zverejňuje ich na svojom webovom sídle; príspevok odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poistenca.
Nezmluvným poskytovateľom je poskytovateľ, s ktorým nemá zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na základe predložených dokladov o úhrade.
