Nitrianska nemocnica má problém rozoznať ľavú a pravú stranu. Našťastie sa neprejavil pri amputácii končatín. Dôsledkom týchto chýb nebola smrť ani vážne poškodenie pacienta, takže personál sa vyhol lynču. Nemocnica má akurát hanbu ako svet.
Nepomohlo jej ani vyhlásenie, že pacientovi síce operovali nesprávne, no nie zdravé koleno. Jednak slovo „zdravé“ použil sám pacient, jednak v krízovej komunikácii takto zľahčovať je veľké nono.
Podobne aj v druhom prípade ľavo-pravého zmätku nemocnica spravila to najhoršie, čo mohla. Keďže pacienta reoperovali a vec neženie na súd, nevyjadruje sa. Však sa nič nestalo.
No, stalo.
Kde sú problémy
Jeden problém vidíme teda už na kilometer ďaleko: zlá komunikácia s verejnosťou.
Pod Zoborom by si ďalej mali uvedomiť, že spravili chyby. V prvom prípade vykonali zbytočnú operáciu (nie, ani „nezdravé“ koleno sa nemá čo vymieňať, ak to neindikoval lekár). V druhom prípade išiel pacient v pokročilom veku do narkózy dvakrát. O strese, psychickom aj fyzickom, sa snáď ani nemusíme baviť.
A dostávame sa k hlavnému bodu programu. Problém nie je v tom, že niekto sa pri rozoznávaní ľavej a pravej pomýlil. Problém je v tom, že operácie prebehli a nikto na tie chyby neprišiel.
Čo nám to hovorí o nemocnici?
Procesný manažment
Že má na figu procesný manažment. Ak ho vôbec má, o čom sa dá v slovenských podmienkach s úspechom pochybovať. Má vôbec niektorá zo slovenských nemocníc procesný manažment?
Pre vysvetlenie: procesný manažment je štandardizovanie toho, čo sa vo firme deje, aby sa zachovala stabilná úroveň. V nemocničnom prostredí to zahŕňa všetko od cesty pacienta z príjmu po prepustenie až po manažment operačných sál.
Zahŕňa to napríklad aj to, že inštrumentárka si spočíta nástroje pred operáciou a po nej a keď niečo chýba, spraví poplach. Alebo vzájomnú kontrolu sestier pri podávaní injekcií či opiátov.
Znie to ako manažérsky výmysel, ale je to podobný prípad ako nekonečná byrokracia, na ktorú sa pracovníci sťažujú. Je to otravné, kým všetko ide, ako má. No keď sa niečo pokazí, je dobré mať čierne na bielom, čo sa s pacientom v tom čase dialo.
Letecké katastrofy učia
Zlou správou je, že nemocnice berú zlyhania osobne a z pochybení sa snažia vykrútiť. Mlčia, zľahčujú situáciu, prípadne tvrdia, že skutok sa nestal. To je ten najhorší postoj, aký môžu zaujať.
Problémy totiž nezmiznú, keď ich budeme ignorovať. A už vôbec nie, keď si nepripustíme, že vôbec existujú.
Nemocnice – nielen tá nitrianska – by si mali brať príklad z leteckých nešťastí. Každý incident, aj tie nepatrné, ktoré si cestujúci ani nevšimnú, sa dôkladne vyšetruje a vydávajú sa odporúčania, aby sa už nezopakoval.
Aj túto príležitosť by mali nemocnice využiť. Pozrieť sa na seba. Máme procesný manažment, alebo sa postupuje len akýmsi zvykovým právom? Kde sú slabé miesta? Aká je krížová kontrola? Aké sú znalosti a zručnosti pracovníkov? Staráme sa o ich udržiavanie a rozvíjanie?
Operácia nesprávneho kolena nemá byť hanebným incidentom, ktorý je taký trápny, že ho treba zľahčovať a rýchlo naň zabudnúť. Je to symptóm problému, ktorý treba riešiť.
A podľa možnosti na správnom mieste.
